縣域醫(yī)藥市場(chǎng)爭(zhēng)奪戰(zhàn)：未來(lái)十年 這9億中國(guó)人用什么藥

12年前，在國(guó)內(nèi)一家頂級(jí)醫(yī)藥集團(tuán)工作的王宇（化名），借出差的機(jī)會(huì)，在企業(yè)重點(diǎn)布局的大城市三甲醫(yī)院之外，順便跑了跑社區(qū)衛(wèi)生診所和縣級(jí)醫(yī)院。

那一年是2009年，剛畢業(yè)不久的王宇負(fù)責(zé)了一款心腦血管產(chǎn)品，這是一款西藥，也是該品種在國(guó)內(nèi)的第二個(gè)仿制藥。這款產(chǎn)品曾頗受醫(yī)學(xué)教科書和診療指南推薦，在首仿完成了國(guó)內(nèi)醫(yī)院的市場(chǎng)拓荒之后，迅速成為該企業(yè)的利潤(rùn)支柱。

讓王宇驚訝的是，這款在大城市三甲醫(yī)院熱銷的產(chǎn)品，基層醫(yī)生聽(tīng)都沒(méi)聽(tīng)過(guò)。

而占領(lǐng)縣級(jí)醫(yī)院及社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的是步長(zhǎng)、以嶺、天士力等藥企。這些以中藥注射藥為拳頭產(chǎn)品的藥企，它們的產(chǎn)品是縣級(jí)醫(yī)院及以下基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)輻射的9億老百姓耳熟能詳?shù)哪X心通、丹紅注射液、通心絡(luò)膠囊、養(yǎng)血清腦丸等中成藥。

以西藥為主的企業(yè)，尤其是注重學(xué)術(shù)推廣和合規(guī)性的外資藥企，更覺(jué)得縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一塊難下嘴的骨頭。

這一現(xiàn)象，體現(xiàn)了過(guò)去二十年中國(guó)用藥市場(chǎng)格局：越往縣級(jí)及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，中成藥占比越高，越往城市的公立醫(yī)院，西藥占比越高。直到2019年，占城市公立醫(yī)院不到百分之二十的中成藥，卻占鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥的近一半。

那時(shí)的王宇并不把步長(zhǎng)等藥企當(dāng)成競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，也并不在意病人數(shù)量稀稀拉拉的社區(qū)衛(wèi)生院。

盡管是“順便下基層”，王宇還是跟基層醫(yī)生介紹了一下自己公司的明星藥品。他試著總結(jié)出一套溝通技巧，給基層醫(yī)生強(qiáng)調(diào)哪些大醫(yī)院、哪些大醫(yī)生，也在用這個(gè)藥。

他當(dāng)時(shí)沒(méi)有想到的是，12年以后，這套溝通技巧卻派上了用場(chǎng)。

從2012年開(kāi)始，縣域市場(chǎng)不僅開(kāi)始成為他所在的同類國(guó)內(nèi)頂級(jí)藥企的兵家必爭(zhēng)之地，而且也成為賽諾芬、輝瑞、阿斯利康等外企開(kāi)始重點(diǎn)布局的區(qū)域。

而當(dāng)時(shí)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的步長(zhǎng)制藥等企業(yè)，卻在2019年“最后的輝煌”之后，在2020年銷量明顯下跌。

過(guò)去20年，為何中藥注射液偏愛(ài)縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)

以中藥注射液為主的中成藥，一度充斥基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2017年、2018年的數(shù)據(jù)顯示，在城市社區(qū)，排名前10的藥企中，7家外資，3家本土，排名前三的是拜耳、輝瑞、賽諾菲；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的銷量前10均為本土企業(yè)，主要是中成藥、抗生素和活血化瘀的藥物。

這一現(xiàn)象背后是一個(gè)殘酷的現(xiàn)實(shí)——中國(guó)醫(yī)療資源發(fā)展的極度不平衡。

三級(jí)醫(yī)院像是一個(gè)巨大的抽水機(jī)，不斷虹吸周邊地區(qū)的患者，50個(gè)大中城市的1600家三級(jí)醫(yī)院，面向3億人口，一號(hào)難求；幾十萬(wàn)家縣各級(jí)別醫(yī)院、村衛(wèi)生室輻射9億人，卻門可羅雀。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)困境重重：沒(méi)有病人、優(yōu)秀醫(yī)生留不住，以藥養(yǎng)醫(yī)的占比越來(lái)越高。

隨之導(dǎo)致一個(gè)惡性循環(huán)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平越來(lái)越下降，疑難雜癥和危重病癥往往都去了城市三級(jí)醫(yī)院，留在鄉(xiāng)村的，要么是腿腳不便的老人，要么是無(wú)關(guān)痛癢的感冒發(fā)燒或是不致命的慢性病人。

以慢病或小病患者組成的病人群體，成為一些效果有限的高回扣藥品泛濫的溫床。

此外，當(dāng)西方醫(yī)學(xué)理念逐漸深入城市三級(jí)醫(yī)院，醫(yī)生處方中逐漸以西藥為主，而在地域遼闊的鄉(xiāng)村，傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方案更受到醫(yī)生和患者歡迎。基層醫(yī)生水平良莠不齊，大部分人沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，拿捏不準(zhǔn)西藥的用量和副作用，因此，看上去更穩(wěn)妥安全的中藥在基層更為盛行。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患生態(tài)圈，被中成藥企業(yè)敏銳捕捉到。一位中成藥企業(yè)戰(zhàn)略市場(chǎng)部人士告訴八點(diǎn)健聞，對(duì)于中藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，縣域下沉是趨勢(shì)所在，公司在過(guò)去二十年對(duì)于縣域的資源和人員的投入，也遠(yuǎn)超過(guò)市區(qū)的大醫(yī)院。

這些中藥品種和中藥企業(yè)，早年在基層市場(chǎng)可謂如魚得水。醫(yī)生和藥企之間的一筆筆利益往來(lái) ，間接決定了患者最終用什么藥品。

其中的中藥注射液，從2016年起就在中國(guó)公立醫(yī)療市場(chǎng)中占據(jù)千億規(guī)模，是出了名的低成本、高利潤(rùn)，臨床效果不明確、但又吃不死人，是業(yè)內(nèi)公認(rèn)的比較容易給回扣的品種。比如，僅在2016年判決的三起相關(guān)案件中，福建省上杭縣不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院藥房負(fù)責(zé)人、院長(zhǎng)均因收受步長(zhǎng)制藥業(yè)務(wù)員的藥品回扣被判受賄罪。

這一時(shí)期，國(guó)內(nèi)藥企主要還是銷售驅(qū)動(dòng)，銷售費(fèi)用和人員一直保持占比最高。鄉(xiāng)村市場(chǎng)更強(qiáng)調(diào)“帶金銷售”游戲規(guī)則，給了中藥企業(yè)迅速覆蓋的機(jī)會(huì)，也擋住了跨國(guó)藥企試圖進(jìn)入的腳步。

2010年之前，對(duì)重視合規(guī)性的跨國(guó)藥企來(lái)說(shuō)，縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚不足輕重。他們的創(chuàng)新藥剛剛進(jìn)入中國(guó)，正享受著全球?qū)＠Ｗo(hù)期內(nèi)獨(dú)占市場(chǎng)的優(yōu)勢(shì)，在城市公立醫(yī)院已賺得盆缽皆滿。創(chuàng)新藥用藥量小、地域分散的縣域市場(chǎng)，自然不會(huì)是他們的視線焦點(diǎn)。

此外，跨國(guó)藥企擅長(zhǎng)學(xué)術(shù)推廣，面對(duì)相對(duì)重視學(xué)術(shù)的大三甲醫(yī)生時(shí)，他們的優(yōu)勢(shì)不言而喻。但當(dāng)他們來(lái)到縣域市場(chǎng)，醫(yī)生水平素養(yǎng)的差距讓跨國(guó)藥企進(jìn)入基層時(shí)遭遇“滑鐵盧”?？h級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大多數(shù)醫(yī)生們，如果沒(méi)有學(xué)分要求，不是醫(yī)院強(qiáng)制，很多基層醫(yī)生并不愿意花費(fèi)額外時(shí)間去學(xué)習(xí)，即便學(xué)習(xí)了新的技術(shù)，但基層沒(méi)有病人，很快也就將這些知識(shí)遺忘。

縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向的病人群體是相對(duì)比較固定的，決定了基層醫(yī)生日常接觸的就只有寥寥數(shù)種疾病，他們沒(méi)有提升診療水平和職位晉升的壓力，做“萬(wàn)年主治”等待60歲退休，當(dāng)上科室主任幾乎就是職業(yè)巔峰。一位縣域醫(yī)藥專家甚至調(diào)侃，下班后，大部分基層醫(yī)生們的日常生活是打牌、麻將、泡澡。

多位跨國(guó)藥企代表委婉地表示，基層的醫(yī)生（對(duì)藥品回扣的要求）是比較直接的。外資企業(yè)有合規(guī)性要求，主要以舉辦學(xué)術(shù)活動(dòng)的形式來(lái)推廣藥品，國(guó)內(nèi)企業(yè)則是“學(xué)術(shù)活動(dòng)也得做，錢也得給”。更是有外資代表直言，“衛(wèi)生院的游戲規(guī)則，很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，我們進(jìn)不去”。

醫(yī)改政策導(dǎo)向

使藥企開(kāi)始下沉到縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)

王宇剛參加工作的2009年，恰好趕上了中國(guó)歷史上被稱為“新醫(yī)改”的重磅醫(yī)療體制改革文件發(fā)布。

“強(qiáng)基層”、“分級(jí)診療”是新醫(yī)改的兩個(gè)關(guān)鍵詞，直到10年后又一輪醫(yī)療改革，這兩個(gè)詞仍是醫(yī)改領(lǐng)域最時(shí)髦的詞匯。有人總結(jié)，基層醫(yī)療的能力提升，關(guān)系著整體醫(yī)改的成敗，是未來(lái)醫(yī)改的關(guān)鍵目標(biāo)和突破點(diǎn)。

新醫(yī)改以來(lái)，財(cái)政一直在投入大量資金，建設(shè)基層醫(yī)療體系。同時(shí)用醫(yī)保報(bào)銷比例的差異，試圖分流過(guò)分擁擠的大型三甲醫(yī)院的病源，引導(dǎo)病人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診康復(fù)。

具體到醫(yī)藥領(lǐng)域，一項(xiàng)重大舉措就是建立基本藥物制度。

按照新醫(yī)改規(guī)劃，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部配備、使用基本藥物?；舅幬锶考{入基本醫(yī)保藥品目錄甲類，報(bào)銷比例高于非基本藥物。此后歷經(jīng)2012、2018年兩次增補(bǔ)，基本藥物目錄中的藥品漲至685種，其中西藥417種、中成藥268種。

基藥目錄的出臺(tái)，使企業(yè)忽然燃起了對(duì)縣級(jí)醫(yī)院及以下的基層市場(chǎng)的信心，產(chǎn)品進(jìn)入基本藥物目錄的廠家，開(kāi)始在縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局銷售團(tuán)隊(duì)。

王宇負(fù)責(zé)的這款一度在城市公立醫(yī)院暢銷的產(chǎn)品沒(méi)能進(jìn)入國(guó)家基本藥物目錄，沒(méi)能搭上在縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷量增長(zhǎng)的順風(fēng)車。

后來(lái)這款產(chǎn)品命運(yùn)多舛，2019年它被調(diào)出國(guó)家新版醫(yī)保目錄，并納入2019年第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥目錄，從此跌落神壇。

納入重點(diǎn)監(jiān)控目錄的20個(gè)藥品，還包括一度在縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)頭無(wú)二的丹紅注射液、腦心通等產(chǎn)品。

2019年之后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的中藥注射劑銷量大減，一下子空出來(lái)的那塊市場(chǎng)，使跨國(guó)藥企開(kāi)始布局自己的縣域團(tuán)隊(duì)，擴(kuò)面下沉。

2011年，賽諾菲成立了跨國(guó)藥企中首個(gè)針對(duì)縣域醫(yī)療的獨(dú)立事業(yè)部，目前覆蓋了全國(guó)1600多個(gè)縣域。2015年初，阿斯利康成立了縣域醫(yī)院團(tuán)隊(duì)，從最初的150人發(fā)展到目前3500人左右。除此之外，輝瑞、拜耳、默沙東、葛蘭素史克等各大外資藥企也在大力招聘基層醫(yī)藥代表。

這些最早決定攻入縣域的跨國(guó)藥企，往往都有治療慢性病的產(chǎn)品。中國(guó)有2.7億高血壓患者、1.3億糖尿病患者，他們一般在大醫(yī)院得到診斷，但后續(xù)的定期隨訪、續(xù)方開(kāi)藥，一般是就近選擇醫(yī)院——這是跨國(guó)藥企們?cè)诖笕揍t(yī)院市場(chǎng)飽和后，可以想象到的在縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開(kāi)拓空間。

醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建立的藥物下沉渠道

對(duì)多數(shù)藥企看來(lái)，在城市公立醫(yī)院的開(kāi)發(fā)幾近飽和的情況下，縣域市場(chǎng)看上去極其誘人。

根據(jù)2019年中國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)年鑒，全國(guó)有1.62萬(wàn)所縣級(jí)醫(yī)院，3.6萬(wàn)個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，61.6萬(wàn)個(gè)村衛(wèi)生室。雖然單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品使用量不高，但總量上卻完全能與三級(jí)醫(yī)院媲美。它們?nèi)缤稚⒃谥袊?guó)版圖上的小火苗，每一處顯得微弱而昏暗，但匯聚起來(lái)就能野火燎原。

但這個(gè)看上去很美的市場(chǎng)，對(duì)過(guò)去二十年習(xí)慣了在大城市公立醫(yī)院推廣藥品的藥企們來(lái)說(shuō)，初進(jìn)入時(shí)，一時(shí)間不知如何上手。

縣域醫(yī)療市場(chǎng)極其分散，上有縣級(jí)醫(yī)院，下有衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室， 一個(gè)個(gè)跑下來(lái)很耗費(fèi)功夫。而且，由于縣域購(gòu)買力比較弱，產(chǎn)品定價(jià)不能太高，藥企很難像對(duì)待核心城市的核心醫(yī)院那樣，雇大量醫(yī)藥代表開(kāi)展專業(yè)推廣。

很多企業(yè)放棄部分利潤(rùn)，轉(zhuǎn)而尋求代理商的幫助，希望借著代理商的資源、渠道和人脈優(yōu)勢(shì)，快速實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品在縣域市場(chǎng)的覆蓋。

即便是藥企組建面向縣域市場(chǎng)的直營(yíng)隊(duì)伍，也是一個(gè)人負(fù)責(zé)多個(gè)產(chǎn)品，不會(huì)像核心醫(yī)院那樣一個(gè)科室就派幾個(gè)醫(yī)藥代表。在廣闊而又分散的縣域市場(chǎng)，這種方式，效率的低下可想而知。

此外，擅長(zhǎng)學(xué)術(shù)推廣、重視合規(guī)性的外資藥企，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行學(xué)術(shù)推廣時(shí)，也碰了一鼻子灰。

“臨床帶動(dòng)”是外資藥企推廣藥品的黃金法則。通過(guò)“參與醫(yī)生的診療過(guò)程，慢慢推廣產(chǎn)品”的對(duì)大城市三甲醫(yī)院醫(yī)生奏效的方式，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻一再遇阻。

一位縣域醫(yī)藥專家表示，當(dāng)他們提出幫助基層醫(yī)院搭建診療系統(tǒng)時(shí)，許多基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以理解。在基層醫(yī)生傳統(tǒng)的認(rèn)知中，醫(yī)藥代表就是“帶金銷售”。重視學(xué)術(shù)推廣的藥企認(rèn)為，開(kāi)具處方只是診療環(huán)節(jié)中的最后一步，前期還有診斷、識(shí)別、搶救等環(huán)節(jié)。

此時(shí)，國(guó)家的一項(xiàng)醫(yī)改政策，給面對(duì)縣域市場(chǎng)茫然無(wú)措的外企，打開(kāi)了一扇門。

從2017年開(kāi)始，為提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力，國(guó)家層面開(kāi)展了醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)。在城市，由1家三級(jí)醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級(jí)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源；在鄉(xiāng)村，以“縣醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)”，構(gòu)建縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)聯(lián)動(dòng)的縣域醫(yī)療服務(wù)體系。

2019年5月醫(yī)共體方案的出臺(tái)，更是將分散在各地的縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)捆綁起來(lái)，也讓觀望縣域市場(chǎng)的企業(yè)看到了突破口。

2019年10月，國(guó)家衛(wèi)健委宣布將在567個(gè)縣（市、區(qū)）試點(diǎn)建設(shè)縣域醫(yī)共體，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和資源共享，打造成耗材、用藥、采購(gòu)、貨款、醫(yī)保方面的“五統(tǒng)一”。在縣域醫(yī)共體內(nèi)，縣級(jí)醫(yī)院享有絕對(duì)的管理權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、分配權(quán)。就連用藥目錄都是統(tǒng)一的，由牽頭的縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)院管理者、醫(yī)共體藥品管理中心的負(fù)責(zé)人，統(tǒng)一和藥企進(jìn)行議價(jià)談判。

即便沒(méi)有進(jìn)入基藥目錄的藥，只要有上級(jí)醫(yī)生的處方流轉(zhuǎn)到醫(yī)共體內(nèi)的基層醫(yī)院，基層醫(yī)院就可以向牽頭的上級(jí)醫(yī)院藥劑科進(jìn)行采購(gòu)，間接打通了非基藥進(jìn)入基層的通路。

藥企們開(kāi)始通過(guò)醫(yī)聯(lián)體牽頭的三級(jí)醫(yī)院的專家、醫(yī)共體的主導(dǎo)者縣醫(yī)院，將自己的產(chǎn)品推廣到在醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體體系中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)務(wù)室。

大醫(yī)院專家的下沉，帶來(lái)了基層用藥、治療觀念的更新。王宇發(fā)現(xiàn)，臨床帶動(dòng)的銷售法則，隨著三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的下沉，開(kāi)始在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)奏效。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力，近幾年有所提升。賽諾菲醫(yī)藥代表左志杰（化名）記得，以前縣域很少有能開(kāi)展介入手術(shù)的，但是隨著胸痛中心的搭建，介入手術(shù)已經(jīng)變成了縣醫(yī)院的基本要求。

較早進(jìn)入了三級(jí)醫(yī)院的外資企業(yè)，學(xué)術(shù)能力已受到大醫(yī)院醫(yī)生的認(rèn)可，他們?cè)诨鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的科室建設(shè)方面，也有所參與。

維持縣醫(yī)院胸痛、卒中兩大中心的運(yùn)轉(zhuǎn)，是左志杰最重要的日常工作。

以腦卒中為例，大部分患者沒(méi)有得到有效的救治，如何使這些患者更早地到達(dá)有救治能力的醫(yī)院，讓患者在3小時(shí)的黃金搶救期內(nèi)得到救治。根據(jù)病人情況，嚴(yán)重的立刻送往大醫(yī)院，情況可控的在縣醫(yī)院開(kāi)展手術(shù)治療，將病人的預(yù)后影響降到最低。

診療環(huán)節(jié)的最后一步，落在了開(kāi)處方上。左志杰負(fù)責(zé)的主要產(chǎn)品包括：硫酸氫氯吡格雷干凈（心血管用藥）、胰島素（糖尿?。┖透嗡兀鼓?。

在和醫(yī)生打交道時(shí)，左志杰要做的是幫助醫(yī)生更新治療觀念，比如，一些醫(yī)生的抗凝觀念不全，臨床上習(xí)慣用輔助用藥來(lái)活血化瘀（如腦心通），不僅患者的癥狀沒(méi)有得到改善，基層也因長(zhǎng)期使用這些吃不死人又效果欠佳的藥品，診療能力難以得到提升。

伴隨中藥注射液企業(yè)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷量大幅下滑的是跨國(guó)藥企在基層銷售的數(shù)量逐漸增多：外資藥企2018年在二線、三線、四線城市增長(zhǎng)率分別高達(dá)10.9%、11.9%、8.8%；2019年數(shù)字進(jìn)一步提高，在二線、三線、四線城市增長(zhǎng)率分別高達(dá)13.8%、15.5%、22.3%。

集采之后，創(chuàng)新藥下基層

新醫(yī)改10年，王宇一路從產(chǎn)品專員成長(zhǎng)為大區(qū)經(jīng)理，這已經(jīng)接近醫(yī)藥代表職業(yè)生涯的最高點(diǎn)。他感慨：現(xiàn)在的醫(yī)藥行業(yè)與十年前相比完全是兩個(gè)環(huán)境。

近幾年國(guó)家政策頻出，直指醫(yī)藥行業(yè)所有環(huán)節(jié)。醫(yī)藥行業(yè)已經(jīng)告別了多年的野蠻增長(zhǎng)時(shí)代，開(kāi)始由銷售驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)為創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)，也讓習(xí)慣于以往藥品銷售模式的醫(yī)藥行業(yè)求職者面臨極大危機(jī)。

李木（化名）已經(jīng)在“宇宙藥廠”輝瑞工作了2年多，經(jīng)手的也是輝瑞的“拳頭產(chǎn)品”立普妥、絡(luò)活喜。這兩款藥是世界處方量最大的降脂降壓藥。

2018年剛?cè)胄袝r(shí)，在沿海省份的縣域市場(chǎng)和三線城市市區(qū)之間，李木選擇了前者。他相信基層市場(chǎng)前景遼闊，有著大量的慢性病病人。

李木的判斷并沒(méi)有錯(cuò)。在分級(jí)診療的大環(huán)境下，城市醫(yī)院渠道占比越來(lái)越小，縣域醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比越來(lái)越高，且保持較快增長(zhǎng)。

但很快，他就遭遇了醫(yī)藥行業(yè)最大的變革——從2019年開(kāi)始的國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)，輝瑞的兩款拳頭產(chǎn)品在帶量采購(gòu)中沒(méi)有中標(biāo)。

無(wú)論自家品種中標(biāo)與否，都意味著銷售團(tuán)隊(duì)的縮水，醫(yī)藥代表們面臨著被裁撤或者換工作的命運(yùn)。

當(dāng)原先的王牌產(chǎn)品失去光環(huán)，藥企會(huì)尋求推廣其它品種，“當(dāng)做一個(gè)產(chǎn)品賺不到1000塊時(shí)，就去做10個(gè)每個(gè)能賺100塊的產(chǎn)品。”李木現(xiàn)在將60-70%的精力放在泌尿和皮膚的新產(chǎn)品上，負(fù)責(zé)這些藥品在縣級(jí)醫(yī)院的開(kāi)發(fā)準(zhǔn)入。

集采之后，阿斯利康、賽諾菲、輝瑞等外企都在對(duì)基層市場(chǎng)進(jìn)行人員調(diào)整和優(yōu)化。李木也曾在去與留之間掙扎，最終，他沒(méi)有選擇拿賠償一走了之，而是冷靜下來(lái)思考自己的未來(lái)方向。

接受采訪那天下午，李木剛剛參加完一場(chǎng)面試。面試方還是跨國(guó)藥企，只是區(qū)域由縣域變成了市區(qū)，品種由慢性病變成了創(chuàng)新藥。他現(xiàn)在只看好兩類產(chǎn)品：絕對(duì)的首創(chuàng)，以及絕對(duì)的首仿。

他的判斷，和跨國(guó)藥企最新布局暗相輝映。

外資藥企一方面將縣級(jí)普藥團(tuán)隊(duì)不斷縮減，并將特藥縣級(jí)團(tuán)隊(duì)擴(kuò)大。2020年4月，阿斯利康宣布成立縣級(jí)腫瘤團(tuán)隊(duì)，要做到平均每個(gè)縣都有一個(gè)專職的腫瘤代表覆蓋。在醫(yī)藥代表群里，已經(jīng)有人開(kāi)始討論腫瘤藥、甚至PD-1在縣域好不好賣。

下一步，縣域市場(chǎng)會(huì)迎來(lái)本土創(chuàng)新藥公司和傳統(tǒng)跨國(guó)外企的創(chuàng)新藥大戰(zhàn)嗎？